Анкета для поступления на обучение английскому языку для взрослых Информация о васПожалуйста, ответьте на следующие вопросы о себе:First Name(Required)Имя Middle NameОтчество Last Name(Required)Фамилия Street Address(Required)Улица и номер дома ; например : 324 Oak Street Address line 2Номер квартиры (если есть) ; например : Apt 3 City(Required)Город ; например : Wheaton Zip Code(Required)Почтовый индекс ; например : 60234 CountyОкругDupageKaneCookLakeKendallWillДругиеPhone(Required)Номер мобильного телефона в Соединенных ШтатахWhatsApp numberНомер WhatsAppEmail AddressЭлектронная почта Date of birth(Required)Дата рождения MM slash DD slash YYYY What is your birth country?(Required)Страна Вашего рожденияВыберите странуAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsWhat is your preferred language?(Required)Какой язык вы предпочитаете? RussianSpanishRussianArabicUkrainianDariUzbekBurmeseKarenFrenchKyrgyzPashtoChinFarsi/PersianMassalitTurkishMoroGujaratiAlbanianChineseSwahiliUrduNgawnKoreanDedimSomalianHindiAzerbaijaniAmharicTigrinyaRomanianДругойOther Language(Required) What other languages do you know?На каких еще языках вы говорите? Gender(Required)Пол Male : Мужчина Female : Женщина Prefer not to say : Я бы не хотел говорить. Marital Status(Required)Семейное положение Single : Одиночка Married : Женат Divorced : Разведенные Widowed : Вдовец Unknown : Неизвестный Вы и World ReliefHow did you hear about our program?(Required)Как вы узнали о нашей программе (пожалуйста, выберите хотя бы один вариант)? World Relief; : От организации Community Organization; : От других общественых органиаций Facebook Group; : Из группы в Фейсбуке Internet/Social Media; : Из интернета или соц.сетей Flyer; : Из буклета Friend or Relative; : От друзей или родственников A current student; : От одного из студентов программы Text message; : Из СМС сообщения Employer; : От работодателя Other : Прочее Are you a referral from a WIOA Partner or One-Stop?(Required)Рекомендовал ли нашу программу один из партнёров WIOA или офис One Stop? (WIOA расшифровывается как Workforce Innovation and Opportunity Act, который призван помочь ищущим работу получить доступ к услугам по трудоустройству, образованию, обучению и поддержке для достижения успеха на рынке труда). Yes : Да No : Нет Name of referring WIOA Partner/One-StopНазвание партнёрской организации из WIOA, которая рекомендовала Вас What is the date of your arrival to the United States?(Required)Дата Вашего прибытия в США? MM slash DD slash YYYY Экстренные контактыПожалуйста, предоставьте нам контактные данные человека, с которым мы можем связаться в случае чрезвычайной ситуации.Name of Emergency Contact(Required)Как зовут вашего экстренного контакта? например : Ivan Petrov Phone Number of Emergency Contact(Required)Телефон экстренного вызоваИнформация о вашей академической подготовкеSchool Type(Required)Ваше образование: Обучение в США или обучение за пределами СШАNon-US based schooling : Преподавание ведется не по американской системеUS based schooling : Преподавание по американской системеNumber of school years completed:(Required)Укажите уровень Вашего образованияSeleccionarNo Schooling : Я не ходил в школу.Grade 1 : Первый классGrade 2 : Второй классGrade 3 : Третий классGrade 4 : Четвертый классGrade 5: Пятый классGrade 6 : Шестой классGrade 7 : Седьмой классGrade 8 : Восьмой классGrade 9 : Девятый классGrade 10 : Десятый классGrade 11 : Одиннадцатый классGrade 12 : Двенадцатый классHigh School Diploma or Alternative Credential : Аттестат об окончании средней школы или альтернативная квалификацияGED/High School Equivalency Certificate : Сертификат GED или эквивалент аттестата о среднем образованииSome college, no degree : Некоторое высшее образование, без степениCollege/Professional Degree : Университетская или профессиональная степеньUnknown : НеизвестныйDo you have a US high school diploma or equivalent degree?(Required)Есть ли у Вас диплом об окончании средней школы, полученный в США? Yes : Да No : Нет Are you in high school right now?(Required)Учитесь ли Вы в средней школе в данный момент? Yes : Да No : Нет Демографическая информацияAre you Hispanic or Latino(a)? Or are you of Spanish origin?(Required)Являетесь ли Вы лицом испанского или латиноамериканского происхождения? Yes : Да No : Нет Please identify your primary racial/ethnic group. Select one or more.(Required)Пожалуйста, выберите основную расовую группу, к которой Вы принадлежите (выберите одну) Asian : Азия Black/African American : Черный/афроамериканец White : Белый Hispanic/Latino(a) : Латиноамериканцы/латиноамериканки American Indian or Alaskan Native : Американские индейцы или коренные жители Аляски Native Hawaiian or Other Pacific Islander : Родом с Гавайев или других островов Тихого океана Are you working now?(Required)Работаете ли Вы в данный момент? Yes (employed) : Да (у меня есть работа) No, but I want a job (unemployed) : Нет, но я хочу работать (безработный) No, I can't work (not in the labor force) : Нет, я не могу работать (я не вхожу в состав рабочей силы) Yes, but received a notice of termination or military separation : Да, но я получил уведомление о сокращении штата или увольнении в запас How many hours a week do you work?(Required)Сколько часов в неделю Вы работаете? (укажите 0, если Вы не работаете)Please enter a number from 1 to 99.Do you have a disability?(Required)Есть ли у Вас инвалидность?Chooses not to disclose : Я предпочитаю не разглашать эту информацию.No, not disabled : Нет, я не инвалид.Yes, documented disability as defined by the ADA : Да, у меня есть инвалидность в соответствии с определением ADA.Do you get food stamps, medical insurance, or any other form of public assistance?(Required)Получаете ли Вы социальную помощь (талоны на продукты, медицинская страховка, прочая фин. помощь от штата)? Yes : Да No : Нет Barriers to employment:(Required)Какие препятствия существуют для трудоустройства? English language learner; Low literacy levels; Cultural barriers; : Низкий уровень английского, низкий уровень образования, культурный барьер Low Income; : Малообеспечен(а) Single Parent; : Мать (отец) одиночка Displaced Homemaker; : Бывшая(ый) домохозяйка(ин) без работы Individual with a Disability; : Наличие инвалидности Long-term Unemployment; : Продолжительная безработица Youth in foster care, aged out of system; : Выпускник приюта для детей Exhausting TANF within 2 years; : Пособия на детей закончатся в течение 2х лет Migrant and Seasonal Farm Worker; : Сезонный работник (мигрант) Homeless Person or Runaway Youth; : Бездомный или сбежавший несовершеннолетний Ex-Offender : Бывший преступник What is your primary goal for English class?(Required)Укажите Вашу основную цель изучения английского? Get a job/better paid job : Найти работу или более высокооплачиваемую работу Improve current job : Улучшение моей работы Earn GED/secondary education : Получение диплома о среднем образовании или GED Get ready for citizenship test : Подготовка к экзамену на гражданство Help children with school work : Помощь моим детям в выполнении домашних заданий Community skills not related to employment (e.g. fill out forms, read signs in the community, make medical appointments, etc.) : Навыки общения, не связанные с работой, например, заполнение бланков, чтение вывесок в обществе, посещение медицинских учреждений и т.д. Other World Relief has limited transportation services available for students who don't have access to their own transportation. Are you in need of transportation assistance to attend in person class?Организация World Relief предоставляет транспортные услуги (количество мест ограничено) для студентов, у которых нет возможности добираться на занятия самостоятельно. Нуждаетесь ли Вы в транспортной помощи, чтобы посещать наши занятия? Yes : Да No: Нет Select one of the 16 Career Clusters identified below as the career that you intend to follow:Выберите 1 из профессий, к которой Вы хотели бы готовиться, изучая английский языкAgriculture, Food, and Natural Resources : Продовольствие, сельское хозяйство и природные ресурсы (агропродовольственные системы; системы животноводства; системы экологических услуг; системы производства и переработки пищевых продуктов; системы природных ресурсов; растительные системы; энергетические, структурные и технические системы; архитектура и строительство)Architecture and Construction : Архитектура и строительство (строительство, проектирование/подготовка к строительству, обслуживание/эксплуатация)Arts, A/V Technology and Communications : Искусство, аудиовизуальные технологии и коммуникация (аудиовизуальные технологии и кинематография; журналистика и радиовещание; исполнительское искусство, полиграфические технологии; телекоммуникации, изобразительное искусство)Business Management and Administration : Управление бизнесом и администрирование (административная поддержка; управление информацией; общее администрирование; управление персоналом; управление операциями)Education and Training : Образование и обучение (Административно-управленческая поддержка; Услуги профессиональной поддержки; Образование и обучение)Finance : Финансы (бухгалтерский учет; банковское дело; торговое финансирование; коммерческое финансирование; страхование; ценные бумаги и инвестиции)Government and Public Administration : Государство и государственное управление (дипломатическая служба; управление; национальная безопасность; планирование; государственное управление и администрация; регулирование; доходы и налогообложение)Health Sciences : Науки о здоровье (биотехнологические исследования и разработки; диагностические услуги; информатика здравоохранения; вспомогательные услуги; терапевтические услуги)Hospitality and Tourism : Гостиницы и туризм (индустрия размещения, отдыха, развлечений и аттракционов; общественное питание и услуги по приготовлению пищи/напитков; путешествия и туризм)Human Services : Гуманитарные услуги (потребительские услуги; консультации и услуги в области психического здоровья; услуги по развитию детей младшего возраста; семейные и общественные услуги; услуги по персональному уходу)Information Technology : Информационные технологии (информационная поддержка и услуги; веб-системы; программирование и разработка программного обеспечения; цифровые и веб-коммуникации)Law, Public Safety, Corrections and Security : Право, общественная безопасность, исправительные службы и безопасность (исправительные службы; аварийные и пожарные службы; правоохранительные службы; юридические службы; службы охраны и безопасности)Manufacturing : Производство (охрана труда, техника безопасности и охрана окружающей среды; логистика и контроль запасов; техническое обслуживание; монтаж и ремонт; разработка производственных процессов; производство; обеспечение качества)Marketing : Маркетинг (маркетинговые коммуникации; управление маркетингом; маркетинговые исследования; маркетинг; профессиональные продажи)Science, Technology, Engineering and Mathematics : Наука, техника, инженерное дело и математикаTransportation, Distribution and Logistics : Транспорт, дистрибуция и логистика (здоровье, безопасность и окружающая среда; транспортные операции; планирование, управление и регулирование; склады и распределительные центры; операции)Электронная подписьConfirmation of Identity(Required)Подтверждение личности I certify that I am the person who filled out this form : Я подтверждаю, что являюсь лицом, заполнившим эту форму.Signature(Required)Пожалуйста, введите ваше полное имя. Если вы заполняете эту форму от имени другого лица, вы можете написать, например: Мари Шастан, от имени Жан Клода. CAPTCHAЯ не робот.